新的医改方案正在广泛征求意见，其中关于“医药分开”的建议引起广泛关注，人们期望，这能让高昂的药价降下来。过去几年，药品价格进行过多次改革，但百姓药费负担还是节节攀升，药价越来越让人看不懂。药价究竟高在哪儿？如何才能让药价回归其真实价值？记者进行了调研。

    ●药价谜团之一

    药价虚高：药品回扣知多少？

    案例：“齐二药”严重药害事件许多人还记忆犹新。最近进行的案件审理惊曝药价内幕：事件的主角——假药“亮菌甲素”，其出厂价每支仅5元，到医院患者手中价格却猛涨至46.1元，价格飙升8倍多。

    显然，卖给患者的“亮菌甲素”价格奇高。那么这40余元的加价都到哪里去了呢？据有关调查，广州金蘅源医药贸易有限公司以5元/支从“齐二药”批发这批假的“亮菌甲素”，然后该公司以每支34元的高价卖给了广东医药保健公司，利润高达580% ；而广东医药保健公司以每支36元卖给了中山三院，中山三院卖给患者时又涨了10.1元。

    由此可见，药品的出厂价并不高，加价都被中间环节瓜分了。据有关知情人讲，医药公司之所以大幅抬高价格，是为了将其中的利润返还购药方，也就是我们通常所说的回扣，以实现利益均沾。换言之，药价虚高，很大程度“虚”在回扣上。

    一般一个药品要通过总经销、地区分销、医药代表、医院药房这样几个环节才能到患者手上。我国目前有近5000家药企、7000多家医药分销商，医药生产和经销的开放竞争程度远高于医疗服务领域。与此同时，药企生产的药品以仿制药居多，同质化现象严重，全国能够生产“亮菌甲素”的企业就不下百余家。同类药品多的是，当然是谁给的回扣高就进谁的。于是药企间的竞争就演变成“回扣战”。北京大学经济研究中心周其仁教授指出，回扣是药商们在竞争压力下让出来的利益，可是这部分利益，没有落入患者的口袋，却进了某些医院和医生的腰包。而这笔回扣最终的买单人是使用药品的患者。

    药品是一种高度依赖专业知识才能消费的商品。我国药品的80%是通过医院销售的，以药养医的体制决定了医生手中的处方权就是药品的生存权，更是回扣生存的土壤。

    尽管连续几年大力整顿医药购销领域的商业贿赂，但据全国纠风办统计，仅2007年，全国医务人员上交回扣、“红包”、开单提成依然达4亿元。有关专家认为，实际上回扣的金额可能远远高于这个数字。

　　●药价谜团之二

    杜绝回扣：招标采购管用吗？

    案例：正在征求意见的《2008年广东省医疗机构药品阳光采购实施方案》明确指出，所有入围药品品种对市辖区内医疗机构不得进行转配送，严格执行“两票制”， 即厂家向配送公司出具的发票和配送公司向医院出具的发票，意在压缩中间环节。这条规定引起医药界广泛关注。不仅因为规定本身会对企业带来不小的影响，还在于药品招标虽然提出好多年，但方案变化频繁，并未达到理想的效果。     

    药品招标采购至今已实施8年，最初的设想是通过招标采购遏制医药购销中的回扣。然而它在实际运行中却走了样，被业界称为“阳光下的腐败”。

    九州通集团副总经理牛正乾说，招标机构在确定中标企业时，考虑的因素为：价格占40％，质量占40％，服务占20％。除前一项是硬性指标外，后两项都是灵活指标，随意性较大。于是，即便在同一省或同一地区，招标中标价也可能因招标时间和评审专家的不同，对同厂家、 同品种、同规格的药品，招出不同的价格。

    河南某药企营销经理告诉记者，普通规格、剂型的药品常常会有多家企业竞标，竞争异常激烈，价格会压得很低，即使企业中标也难获利。而新规格、新剂型的品种竞争对手少，中标可能性大，价格也相对高。为了中标，企业挖空心思给药品改剂型、换名称，力争创出独家品种或剂型。其结果是市场上的药品品种越来越多，价格反而被提高了，这就背离了招标的初衷。

    此外，国家允许医疗机构按照15％的进销差价获利，药品中标价基数越高，顺加额也就越高。因此，医疗机构更愿意选择价格高的药品。而价格低的药品，由于顺加额小，也就难以进入医院。少了医院这条销售的主渠道，企业就不再生产廉价药。这是廉价药短缺的根本原因。

    更有甚者，还出现了“二次招标”的怪现象。一位业内人士说，目前，各省每次投标的品种都超过5000种，一般中标品种有几千个。而一家三甲医院药房的日常药品也就1200种左右。因此药品中标并不意味着就能进医院销售，这就派生出 “二次招标”，即在招标完成后，中标企业再“公关”医疗机构以使自己的品种真正进入医院销售。“回扣”再度现身，不仅使公开的招标成了摆设，药价也难以下降。为此，业界一再呼吁，药品招标制度亟待完善，招标模式亟待创新。

    ●药价谜团之三

    医药分开：药房托管是良方？

    案例：南京自2006年起，在保持社区医院药房隶属关系、产权、人事关系不变的前提下，引进托管企业，将全部药品的采购、配送委托给药品流通企业，变医院药房进药为托管企业通过电子商务平台采购药品。在此次医改方案的酝酿中，“医药分开”也一直是强调的重点。    

    不少人认为“医药分开”是改变以药养医、从根本上解决药价虚高的对策。

    从南京市药房托管试点效果看，确实起到了规范药品流通市场，遏制商业贿赂行为的作用。首先托管切断了医药代表与医生之间的利益链。原来一家医院至少有20多家医药经营企业供货，几十位医药代表促销。托管后，通过公开筛选只确定一家医药经营企业。这就杜绝了医药代表到处活动的现象。其次，形成了医院和医药经营企业间的监督制约机制。药房托管后，医院由原来的药品“采购员”变为药品采购的“监督员”，形成了医院与医药经营企业相互监督、相互制约的机制。据南京栖霞区、雨花台区医疗机构对十种常用药品药价的统计，分别比托管前下降14%和17.2%。

    不过，也有专家对此方式不看好。中国医药企业管理协会常务副会长于明德表示：“目前的药房托管是一条‘死胡同’。”因为它没有从根本上改变医院和药房的经济联系，托管费的存在相当于企业把过去给医生的钱给了医院。“医院的利益是最大化了，但如何保证就一定能让利于患者呢？让利的幅度又有几何呢？”于明德强调，医药分开的着眼点不在于把药房搬出去还是放在医院，关键是切断经济联系，即医院、医生和药品的消费之间不能有经济联系。     

　　●药价谜团之四

    药品降价死：价格管制为何失灵？     

    案例：去年5月，发改委对260种西药进行限价，并宣布经过24次调价限价、1500种国家定价药品价格已全部调整到位。其中，900余种药品不同程度地降低了价格，约占70%；70多种廉价药品调高了价格，约占5%；300余种药品维持原价，约占25%。此后，发改委将不再进行大规模降价，而采取每两年微调一次的办法加强对药价的指导。不过，政府调价限价并未赢得太多叫好声。    

    面对发改委的多次药品限价措施，许多人反映药价负担并没有降低，一些降价药还买不到了。“药价频频降，百姓没感觉”，究其根本，政府规定医院可加价15%卖药是关键。近几年在医院的总收入中，药费收入超过60%，卖药成为医院的主要收入来源。这种收益率的管制诱导医院进销高价药，药品一降价，医院就选择价格相对高的品种，医院不卖降价药，企业就不生产，致使药品“降价死”。

    与此同时，进口药和合资药却都享受单独定价，不受发改委药品降价令的影响。例如，国产注射用头孢曲松钠（1克/支）售价为10多元，进口的却卖到90多元。医院若销售前者，大致每只可加价1.5元，若销售后者，则每只可至少加价13.5元。这种情况下，如果一味降价，国内药企会因利润空间太小而无力与跨国药企竞争，其结果，百姓只能选择合资药，药价会更高。

    可见，不论是限制零售价，还是规定医院的进销差价，价格管制不仅没有减轻百姓的药价负担，也没有从机制上理顺药价构成。百姓企盼，新的医改方案能够真正从机制上推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，把药费负担切实降下来。

     中国卫生总费用分配流向堪忧：大医院费用过多

     在公共卫生机构费用中，公共财政支出仅占50.7%，“致使公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，导致公共卫生服务提供不足。”

     一个国家的医疗卫生全部的资金来自哪里、如何分配、又流向何方？这是认识国情和讨论医改的基础。

    “2005年全国卫生总费用8000多亿，怎么得出这个准确数据？首先卫生总费用筹资来源和分配流向数字要对得上。”这是国内最早参与中国卫生总费用计算的哈尔滨医科大学教授杜乐勋20年来的心得。 【点击详细】

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    “这是一剂解决看病贵的良方。”宁夏药品“三统一”改革受到国家有关部委的充分肯定。

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